אחוז הלוקים במצוקה נפשית ומאובחנים כבעלי הפרעה נפשית הולך ועולה משנה לשנה, ונדמה ששאלות הנוגעות לבריאות הנפש הופכות יותר ויותר רווחות בחברה. על כן קיימת חשיבות רבה ביצירת שיח על הטיפול הנפשי המקובל. מאמר זה מציג מבט ביקורתי על הפסיכיאטריה של ימינו ומחשבות על עתיד הטיפול בהפרעות נפשיות.
לרוב, כאשר קיימת מצוקה נפשית חריפה מופנים לקבלת טיפול פסיכאטרי. הפסיכיאטריה הינו ענף עתיק יומין שוודאי מוכר לרובכן ולרובכם. וככל שהתחום הגיע להישגים רבים בתחום הטיפול, במאמר זה אני מבקשת לשאול מהן מגבלותיו של מוסד הפסיכיאטריה ולהתוודע למגרעותיו שלעיתים עינינו אינה משגחת בהן. בנוסף, אני מבקשת להפגיש אתכן ואתכם עם תנועת האנטי-פסיכיאטריה, שראוי שתהפוך למוכרת יותר בחברה בכלל ובקרב אנשי טיפול וחקר האדם במיוחד. המאמר נועד לעורר אותכן ואתכם לשאול שאלות ולתהות לגבי הטיפול המיטיבי בנפש האדם.
האנטי-פסיכיאטריה מאגדת תחתיה כל גישה רפואית, פילוסופית או רוחנית שמבקרת את הפסיכיאטריה, דורשת לקצץ בכוח שניתן לפסיכיאטרים או אף שוללת את הפסיכאטריה מכל וכל. הגישה התפתחה בעיקר בשנות השישים והשבעים של המאה העשרים עם התפתחות כלים טיפוליים פולשניים יותר. בתנועה ניתן למצוא אישים בולטים כדוגמת הפיסלוסוף מישל פוקו והפסיכיאטרים רונלד לאינג ותומאס סאס. הטענות ששוטחת האנטי-פסיכאטריה כנגד הפסיכאטריה נחלקות לכמה סוגים עיקריים: טענות בנוגע לתוקף המדעי של הפסיכיאטריה, טענות בנוגע לפסיכיאטריה ככלי שליטה חברתי וטענות לגבי ההשלכות של הטיפול הפסיכאטרי כשבכולן שלובות טענות פילוסופיות ערכיות.
טענות בנוגע לתוקף המדעי של הפסיכיאטריה ויכולת האבחון שלה
אחת הטענות המרכזיות כנגד הפסיכיאטריה היא שנעשית אפיסטימולוגיה שגויה (false epistemology). שלא כמו במחלות אחרות, בהן יש התאמה בין האבחנה לטיפול, בפסיכיאטריה המחלה מאובחנת על בסיס התנהגותי ומטופלת באופן ביולוגי. מחלה פיזית היא כזו שיש לה מדדים ביולוגיים מוגדרים, ובנוסף ניתן באמצעות כלים רפואיים למדוד האם קיימת סטייה מהטווח הבריא והנורמלי.
נכון להיום, לא נמצא ביו-מרקר (אינדיקציה ביולוגית) מוסכם עבור מחלות נפש, כך שלא ניתן לאבחן מחלות נפש באמצעות כלים אובייקטיבים כמו בדיקות מעבדה או סריקות מוחיות, אלא על סמך התרשמותו הסובייקטיבית של הפסיכיאטר והמטופל. למרות זאת, הפסיכיאטריה, כחלק מענף הרפואה, נשענת על מודל רפואי-ביולוגי. זהו לבו של אחד מהפרדוקסים שהאנטי-פסיכיאטריה מבקשת להנכיח – ההפרעות הנפשיות מקבלות את אבחנתן והגדרתן על בסיס שיפוט אנושי בעוד הטיפול נעשה באמצעים כימיים ביולוגיים.
מלאכת האבחון מתבצעת באמצעות ה-DSM שהוא ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי בו מקוטלגות ההפרעות הנפשיות (ה-DSM הוא הנפוץ בשימוש בארה"ב כשבאירופה נפוץ ה-ICM). הקטגוריות מבוססות על צפייה בתהנהגות ולא על פתולוגיה קלינית. ההגדרה הפורמלית של הפרעות נפש כרוכה בנורמות החברתיות. כך, ההפרעה הנפשית מוגדרת כתפקוד לא נורמלי שגורם למצוקה לאדם או לסביבתו.
"נורמלי" הוא וודאי לא מושג אובייקטיבי ואין לו שום אחיזה ביולוגית, ו"מצוקה" גם היא עיקרה בשיפוט חברתי. השאלה המהותית "מהו שיגעון" חורגת מהיקפו של מאמר זה, אך יש לשים לב לקשר ההדוק בין ההגדרה של התנהגות כמחלת נפש לבין הנורמות החברתיות הרווחות באותה תקופה. ה-DSM מתעדכן כל מספר שנים. קיימים הבדלים בין הגרסאות השונות של ה-DSM, אחת מהסיבות העיקריות להבדלים אלו הינה השינויים החברתיים, או מה שניתן לכנות "רוח התקופה". למשל, עד ה-DSM השלישי (1973) הומוסקסואליות קוטלגה כמחלת נפש. אגב, ב-DSM החמישי נעשה נסיון ליצור קיטלוגים המעוגנים במדדים ביולוגיים, דויד קופפר ודארל רג'יר, הפסיכיאטרים שעמדו בראש הצוות שביצע את העדכון, טענו כי הם לא הצילחו להשיג מטרה זו.
אחת ההוכחות המובהקת ביותר לאוזלת היד של הפסיכיאטריה בכל הנוגע לאבחון נכון הוא הניסוי המפורסם של רוזנהאן בו אנשים בריאים לחלוטין אושפזו בבתי חולים פסיכיאטריים כשהסימפטום היחיד שלהם הוא שהם שומעים קול שאומר להם "חלול", "ריק" או "קול חבטה". כל הנבדקים קיבלו התוויה פסיכיאטרית, רובם אובחנו כחולי סכיזופרניה, ואושפזו ל-19 ימים בממוצע. במהלך האשפוז התנהגו החולים המדומים בצורה "שפויה" ושחוררו כסכיזופרנים ברמיסיה (הפסקה), ולא כאנשים בריאים נפשית.
המחקר יצר הדים רבים כשהמסקנה העיקרית העולה ממנו היא עד כמה האבחון הפסיכיאטרי אינו משקף בהכרח תכונות אינהרנטיות בחולה, וכן את הקלות בה נדבקת לאדם התווית של מחלה נפשית. בניסוי המשך, החוקרים הודיעו לצוות בית החולים שהם יקבלו חולים מדומים במהלך שלושת החודשים הקרובים. אף שלא נשלח ולו חולה מדומה אחד, 10% מהחולים שהתאשפזו באותה תקופה נחשדו ע"י לפחות שניים מחברי הצוות הרפואי כחולים מדומים. מה שמחקר זה מבהיר הוא את הקלות בה ניתן להטות את האבחון ועל כן הוא אינו יכול להחשב מהימן. רוזנהאן ביקש להדגיש את החשיבות שבטיפול בסימטפום האבנורמלי עצמו, ולא לאפשר להתנהגות הקונקרטית לצבוע את האדם כולו.
טענות בנוגע להשלכות השליליות של הטיפול הפסיכאטרי
בהמשך לפסקה הקודמת, הטיפול הנפוץ כיום הוא טיפול תרופתי המטרגט את המוח ומשפיע על המאזן הכימי בגוף. כמו כל טיפול תרופתי, בנוסף להשפעה חיובית על הסימפטומים של המחלה, ישנן גם תופעות לוואי חמורות בהן השמנת-יתר, סוכרת, כולסטרול גבוה, השפעה על התפקוד המיני, אנהדוניה ועוד. לעיתים התרופות אף עשויות להחריף את הסימפטומים שחווה החולה. אי הידיעה של מנגנון הפעילות במוח הבריא והחולה, גורמת לכך שהתאמת הטיפול התרופתי נעשית בצורה של ניסוי וטעייה, מה שמוביל את החולה בדרך שעשויה לגרום לו סבל רב עד למציאת התרופה המתאימה והמינון הנכון. ראוי לציין כי כיוון שהתרופות פועלות לשינוי מוחי, ישנה גם השפעה על ההתנהגות ועל זהות האדם. יחד עם הפחתת ההתנהגויות הלא רצויות, תרופות עשויות להפחית גם התנהגויות רצויות ולהביא לתחושה של אובדן עצמי.
ביקורת נוספת על הפסיכיאטריה טוענת שקביעת אבחנה על אדם מסוים כסובל מהפרעת אישיות, אינה מוסרית, מצמצמת את הווייתו וגורמת נזק טיפולי ונפשי רב. בפסיכיאטריה נעשה שימוש במודל ביולוגי-רפואי, אשר מעודד את הנטייה להתייחס למטופל כאובייקט, שאת חיווטו יש לתקן אך לו עצמו אין את היכולת לכך. תפיסה זו מחזקת את יחסי הכוחות הקיימים בין המטפל למטופל, כאשר המטפל הוא בעל הידע ובעל הכוח והמטופל הוא בעמדה נחותה וחלשה, ופעמים רבות המטופל לא יכול כלל לעזור לעצמו. סביר להניח שתחושת אוזלת היד לא מיטיבה לרוב בני האדם, בלשון המעטה.
יתר על-כן, בעוד שממחלה גופנית אדם יכול להחלים, לאדם שאובחן כבעל מחלה נפשית מודבקת סטיגמה חברתית שקשה אם בכלל אפשרי להשתחרר ממנה. מהרגע שהאדם תוייג כבעל הפרעה נפשית זו הפריזמה דרכה יסתכלו עליו ויבחנו את התנהגותו. הניסוי של רוזנהאן מחזק טענה זו. כאשר החולים המדומים תוייגו כבעלי מחלת נפש, הצוות הרפואי במקרה הטוב התעלם מהתנהגותם הנורמלית. במקרה הפחות טוב, הצוות הרפואי פירש את ההתנהגות באופן מוטעה על מנת שתתאים לתווית ה"לא נורמלי". תווית זו של חולה במחלת נפש מלווה את המטופל לשארית חייו. מעבר לקבלתה על ידי הסביבה, המטופל עצמו מטמיע אותה, ובנוסף, התווית משפיע על ההשתלבות בחברה, לדוגמא על סיכויי קבלה לעבודה. וכך, עלול להיווצר מצב של נבואה שמגשימה את עצמה.
טענות בנוגע לפסיכאטריה ככלי שליטה חברתית
הטענות אודות הפסיכאטריה ככלי שליטה חברתית הן מהמניעים הבולטים בהקמת התנועה האנטי-פסיכיאטרית. הטענה העיקרית היא כזו: היות והאבחנות אינן מבוססות בצורה אובייקטיבית כי אם נתונות להשפעת הנורמות החברתיות, הפסיכיאטריה מתפקדת ככלי שליטה חברתי במקום להוות כלי טיפולי, בכך שהיא מרסנת אנשים שלא מתנהגים בצורה שמתאימה לנורמות החברתיות. בימי קורונה אלו במיוחד קל להבין את ערכו של החופש, ועל כן קל להבין את משקלה הכבד של הסמכות לנטילת החופש, בין אם לטובתו האישית של אדם או לטובת הסביבה. לפסיכיאטרים ניתן כוח זה.
כפי שצויין, הגדרת ההפרעות הנפשיות הינה נזילה ותלויה בשיפוט החברתי. בידיים הלא נכונות, גם אנשים בריאים עלולים להיות מאובחנים כבעלי מחלות נפשיות, ובכך יופקעו זכויותיהם. כך למשל, במאה ה-19 עבדים היו עשויים לחלות ב-"dysesthesia aethiopica", "מחלה" זו אשר פוגעת בנפש ובגוף הוצעה כהסבר לעצלות ומחסור במוסר עבודה תקין. במאה ה-20, ברוסיה הסובייטית, מתנגדים למשטר היו עשויים להיות מאובחנים כבעלי מחלות נפשיות ולהיות מאושפזים בגלל "חוסר שפיות".
בבחינת הפן החברתי-טיפולי ניתן לטעון כי אופיו של תהליך האבחון הפסיכיאטרי הוא שהוא נוטה למקם את מקור הסטיה באדם. לדוגמא, יותר ויותר ילדים מאובחנים כבעלי ADHD ומקבלים טיפול תרופתי כדי שירגעו ולא יפריעו למהלך השיעור. עם זאת, ייתכן ומה שצריך להשתנות זו המסגרת בה הילדים נמצאים. ההסתכלות הפסיכאטרית ממוקדת אינדיבידואל וככזו היא לא תדרוש שינויים חברתיים.
סוגיות אלו מעלות גם שאלות מהותיות לגבי הערכים החברתיים שהפסיכיאטריה משקפת ומשמרת. מה התפיסה הפסיכיאטרית מעידה על האחריות שאנחנו לוקחים כחברה על הפרטים המרכיבים אותה, על היחס החברתי למצוקות נפשיות ועל היכולת שלנו לקבל ולהכיל את "השונה", ואת האנשים שלא נוהגים על פי הנורמות החברתיות.
מבט לעתיד
אם יגיע היום בו נגלה מהו הבסיס הביולוגי שגורם להפרעות הנפש, יהיה צורך לשוב ולבחון את הטענות שהוצגו במאמר זה ושמעלה האנטי-פסיכאטריה ותנועות נוספות כנגד הפסיכיאטריה. עד אז, השימוש בחלק גדול מהטיפולים התרופתיים משול להורדת שאלטר החשמל בבית כאשר הקומקום מקצר.
נראה כי קיים שיפור ביחס לאנשים בעלי לקות נפשית בתרבות המערבית במאות האחרונות, אם בעבר נחשבו ל"מכשפות ומשוגעים" כיום היחס אליהם הוא כאל חולים. עם זאת, בשונה מחולים במחלה פיזית הם לא מסוגלים להחלים וגרוע מכך, הם עדיין נתפסים כאיום על הסובבים אותם ומעוררים תחושה של אימה וטירוף. האנטי-פסיכיאטריה מבקשת להאיר את אופן הטיפול הפסיכיאטרי כמו גם את ההנחות העומדות בבסיס התפיסה הפסיכיאטרית ולהמשיך ולקדם אותה לעבר התייחסות מכילה יותר כלפי בעלי הפרעות נפשיות.
הטיפול הפסיכיאטרי האידאלי ימשיך לפתח ולהעמיק את ההבנה הביולוגית של הפרעות נפשיות וליצור אבחנות ביולוגיות מורכבות ומדוייקות יותר וכן,יינתן מקום ומשקל למימד הפסיכולוגי והחברתי של המטופל. כך למשל בשנים האחרונות נפוץ יותר ויותר המודל המודל הביולוגי-פסיכולוגי אשר משלב השפעות פסיכולוגיות (כמו מתח או טראומה), השפעות ביולוגיות (כמו גנטיקה ומבנה המוח) והשפעות חברתיות-תרבותיות (ציפיות, נורמות וכו') ובכך מאפשר הסתכלות רחבה יותר על המצב הפסיכולוגי של האדם. לאור זאת, הטיפול ייעשה מתוך מודעות למגבלותיו של התחום. ואני מזמינה את הקוראות והקוראים להרחיב את דעתם מעבר לגבולותיה המוכרים של הפסיכאטריה, ולהכיר גישות טיפוליות נוספות מתוך מחשבה שקיימות חלופות טיפוליות לתרופות שעשויות להיות מיטיבות יותר לחלק מהאנשים.
Rosenhan, D. (1973) "On being sane in insane places" Science, 179, 250-8
Double D. (2002). The limits of psychiatry. BMJ (Clinical research ed.), 324(7342), 900–904. https://doi.org/10.1136/bmj.324.7342.900
שירה ניב היא סטודנטית בתוכנית המצטיינים על שם "עדי לאוטמן" ומאסטרנטית במעבדה לפסיכולוגיה קלינית-חישובית באוניברסיטת תל-אביב. היא חוקרתלמידה של היכולת להשהות באמצעות שימוש באלגוריתמים של reinforcement learning.
בזמנה הפנוי מתרגלת מדיטציה ועוסקת בלימוד רוחני ובזמן שעוד נשאר אוהבת מאוד לצאת למסעות בעולם.
Comments